苏丹青少年无烟烟草使用和流行的决定因素

背景

无烟烟草是苏丹社会和文化生活的一部分。这种烟草的可负担性和可用性使其成为青少年的一个基本问题。本研究的目的是调查青少年使用无烟烟草的程度及其决定因素。

方法

在苏丹喀土穆州进行了一项以学校为基础的横断面研究。该研究针对中学的男女青少年。共有来自公立和私立学校的 3387 名学生参加了这项研究。多阶段随机抽样用于选择参与者。来自全球青年烟草调查（GYTS）的阿拉伯语版问卷用于收集参与者的数据。

结果

在参与者中，57.3% 是女性，42.7% 是男性。来自私立和公立学校的学生分别为 48.4% 和 51.6%。曾使用无烟烟草者的总体流行率为7.6%，其中男生为11.0%，女生为5.0%。决定因素是男性（OR 1.53 CI 95% 1.03-2.28）、家庭结构（OR 1.52 CI 95% 1.03-2.23）、在家接触二手烟（OR 1.60 CI 95% 1.11-2.31）、朋友吸烟（OR 1.78 CI 95% 1.22-2.60）、不限制向未成年人销售烟草（OR 1.73 CI 95% 1.25-2.39）、推广无烟烟草（OR 2.12 CI 95% 1.20-3.72）和低自我疗效（OR 7.47 CI 95% 4.45–12.52）。

结论

一项全面的预防计划，强制禁止推广无烟烟草和向未成年人出售无烟烟草，这一点至关重要。此外，预防计划应提高青少年的自我效能。

背景

无烟烟草是任何一种通过嘴或鼻子消费而没有任何燃烧的烟草。咀嚼和浸渍（吸吮）是使用口服无烟烟草的最突出形式 [ 1 ]。根据植物种类、尼古丁浓度和添加剂的不同，可以使用不同类型的无烟烟草。

苏丹最流行的无烟烟草类型是大约 400 年前引入的 toombak [ 2 ]。Toombak 在当地种植、制造和生产。它由与 Natron（碳酸氢钠）溶液混合的Nicotiana rustica 的干燥叶子制成。混合物在使用前发酵 24 小时 [ 1 。 3 ]。Nicotiana rustica含有高达 18% 的尼古丁，这比含有0.5% 至 9% 尼古丁的Nicotiana tabacum还要多[ 4 ]。

Toombak 浸渍法是从 toombak 袋中取出一小部分，放在另一只手的手掌上进行操作，直到它变成一个圆形的固体块。这种质量称为 saffa，其重量约为 10 克 [ 3 ]。Saffa主要放在口内的三个部位；牙龈和嘴唇之间或脸颊和嘴唇之间或口腔底部 [ 3 ]。让它缓慢吸收长达 1 小时或直至变淡；然而，平均 saffa 浸渍时间为 10-15 分钟 [ 3 ]。青少年选择做一个小saffa，蘸在上唇和牙龈之间，不显眼，容易隐藏[ 3 ]。

将 Natron 添加到 toombak 中以均质粉末以具有碱性作用，从而将 pH 值提高到 11.0-11.8 的范围。烟草制品中的高 pH 值会增加尼古丁的吸收；因此它增加了它的活性。苏丹使用的 toombak 中的尼古丁浓度为 32.2-102.4 mg/g，比美国使用的无烟烟草（鼻烟）高出两倍，比瑞典使用的无烟烟草（snus）中使用的尼古丁浓度高 5 倍。3 ]。因此，toombak 具有很强的成瘾性，无法抗拒 [ 3 ]。

此外，许多类型的烟草 N-亚硝胺，如 N-亚硝基烟碱 (NNN)、4-(甲基亚硝胺)-1-(3-吡啶基)-1-丁酮 (NNK)、N-亚硝基烟碱 (NAT) 和 N0-亚硝基烟碱 ( NAB) 在 toombak 产品和 toombak 用户的唾液中以高水平量化。toombak 中的 N-亚硝胺含量比瑞典鼻烟中的 thst 高 100 倍，这部分是由于使用了烟草植物、toombak 的高温发酵过程、长时间的储存和过程中的污染。2 。 5 ]。

Toombak 的使用与口腔癌有关，尤其是在放置藏红花的部位，这是由于 toombak 中 N-亚硝胺含量高的结果。在苏丹，据记载，toombak 使用者患唇癌的几率为 OR 7.3（4.3-12.4），口腔和口腔底癌的几率为 OR 3.9（2.9-5.3）[ 3 ]。更重要的是，从长远来看，toombak 使用者患唇癌的几率会增加，达到 OR 73.0 (9.8–542.2) [ 3 ]。这意味着它具有剂量反应关系 [ 3 ]。此外，使用 toombak 与唾液腺肿瘤有关 [ 6 ]。

在 14-17 岁的苏丹人中，曾经使用过 toombak 的人的患病率为 1.7%。然而，这一比例在 18-19 岁的青少年中急剧上升至 11.3% [ 2 ]。2010年，在苏丹中学生中，尝试过toombak的比例为8.1%，当前用户为3.5%。而在 2014 年 GYT 调查中，尝试过 toombak 的用户的患病率增加到 13.2%，当前用户的百分比为 4.9% [ 7 ]。然而，在 2017 年，尝试过 toombak 的患病率下降到 10.9% [ 8 ]。在瑞典，无烟烟草被称为鼻烟，据报道，瑞典 9 年级学生中曾经使用鼻烟的比例，男性为 54.6%，女性为 32.3% [ 9]].而巴基斯坦中学生无烟烟草和槟榔的流行率为 42.6% [ 10 ]。在印度，德里和钦奈的六年级和八年级学生的嚼烟 (Gutka) 百分比为 10.8% [ 11 ]。

苏丹的一些研究解决了青少年使用无烟烟草的问题。因此，关于其在苏丹的使用及其决定因素的信息不足。苏丹的任何研究都没有将家庭结构、津贴、年级或学业成绩与无烟烟草使用联系起来，只有一项研究涉及公立和私立学校无烟烟草的使用。

发达国家拥有先进的监测系统，可以发现和监测青少年烟草使用情况。然而，大多数发展中国家没有适当的监测系统，因此可能低估了与烟草相关的问题 [ 12 ]。在苏丹，五分之一的人口是 19 岁以下的青少年 [ 13 ]。因此，应调查和解决健康问题和任何影响青少年健康的问题。然而，青少年使用烟草被视为次要问题。与此同时，烟草是导致可预防死亡的一个主要原因，因为许多使用者在青春期早期就开始吸烟，由于烟草使用时间较长，这会增加他们的风险 [ 14]]。值得一提的是，苏丹没有专门针对青少年的官方烟草控制政策 [ 15 ]。除非在不久的将来制定和实施有效的控制和预防计划，否则烟草使用的负担、发病率和死亡率都会增加[ 16 ]。这些预防计划应针对烟草使用风险高的青少年。目前的研究旨在确定无烟烟草使用的决定因素，并估计青少年中的流行率。

方法

喀土穆州按行政区划划分为三个城市，其中包括七个地方。所有七个地点都被视为分层，并被包括在研究中。此外，地方学校根据学校类型（公立和私立）和性别（男孩和女孩）分为不同层次。这个部门产生了四个层次的学校；216 所公立男子学校、206 所公立女子学校、264 所私立男子学校和 357 所私立女子学校。因此，从每个地方的每个阶层中，通过简单的随机抽样选择了一所学校。结果，28所学校被选中进行研究。然而，发现 Omdurman 地区的一所女子学校的学生人数不足，因此，增加了来自同一地区的另一所女子学校，以满足样本量所需的数量。因此，共有29所学校参与了这项研究。在学校层面，班级按年级分为三个阶层（一年级、二年级、三年级）。在每个参与的学校中，从每个年级中通过简单随机抽样选择一个班级。通过普遍抽样，选定班级的所有学生都有针对性地参与研究。补充文件 所选班级的所有学生都被指定为参与研究。补充文件 所选班级的所有学生都被指定为参与研究。补充文件1 .

本研究的样本量使用公共卫生3.01版OpenEpi的开源流行病学统计数据计算，人口规模205。319，预期频率(p) 13.1% [ 17 ]，绝对精度(d) 3%，设计效果(deff) 3。根据 OpenEpi，需要 1455 名参与者。然而，该州人口众多，人口众多，因此是一个异质社区。因此，所需的参与者数量增加了一倍。此外，样本量增加了 15% 以克服无响应。因此，该研究所需的参与者人数定为 3304 名学生。

抽样后，确保每个地点的参与者人数与当地的规模成比例。因此，与人口较少的地区相比，人口较多的地区在研究中的学生更多。最终，3387名学生参与了研究。

结果和决定因素

主要结果“曾经使用过 toombak”被定义为参与者在研究之前的任何时间使用过 toombak，即使是一次，同时如果参与者在过去 30 天内使用过 toombak，他们被认为是“当前 toombak 用户'。从参与者那里获得了有关以下社会人口特征的数据：年龄、性别、年级、学习成绩、每日津贴（零用钱）、学校类型、学校位置、地点、家庭结构和父母的教育水平。toombak 使用的决定因素包括接触二手烟、亲和反烟草信息、父母吸烟、朋友吸烟和使用无烟烟草、教师吸烟和使用无烟烟草、自我效能和限制向他人出售 toombak未成年人。至于曾经使用过 toombak 的结果，问题是：您是否曾经尝试或尝试过使用 toombak，甚至一次？是/否。

数据采集

该研究于 2015 年 9 月获得了马来亚大学医学中心医学伦理委员会的伦理批准（MECID.NO：20159-1666）。2016 年 9 月，该研究获得了苏丹联邦卫生部国家研究伦理审查委员会的批准。随后，获得喀土穆州教育部的批准，在该州的学校开展研究。向学校校长解释了研究的目的和目的。在向学生解释了研究目标并确保对学生保密后，他们从家长和学生那里获得了参与学生的书面同意。

在 2 个月内，即从 2016 年 9 月到 10 月，在没有学校工作人员在场的情况下，调查小组的一名成员分发了标准的匿名自填问卷，以从课堂上的学生那里收集数据。本研究采用了经过验证的阿拉伯语版本的全球青年烟草调查问卷 [ 18 ]。全球青年烟草调查 (GYTS) 是一项匿名的、自我管理的、标准化的、以学校为基础的学生调查，旨在收集青年人的烟草使用数据，以监测和指导烟草预防和控制计划的实施和评估 [ 18]]。GYTS 问卷包括研究的所有目标。此外，它已被用于苏丹以前的许多研究；因此，它将有助于比较。问卷共 76 道题，除 2 题外均为封闭式。该问卷旨在防止学生跳过问题。参与者完成问卷大约需要 30 到 40 分钟。问卷在 19 名学生中进行了预测试并进行了相应的调整。参加预测试的人被排除在主要研究之外。

数据分析

IBM Statistics Package for the Social Sciences (SPSS) 版本 20 用于分析数据。由于在取样过程中采用了多级取样的方法，在分析中进行了复杂的样品分析。此外，每个参与者的体重也相应地计算和利用。起初，学校权重是根据当地学校数量按比例计算的，后述，班级权重是根据学校班级数的比例确定的。参与者的社会人口学特征的描述性统计以频率和百分比的形式给出。为了引出可能有助于 toombak 使用的决定因素，开发了一个模型。使用单变量分析，P值设置为 0.25，因为使用0.05 的p值非常严格，可能无法识别重要变量 [ 19 ]。排除所有高于 0.25 的变量。对每组分别进行社会人口学特征和其他相关因素的单变量分析。随后，从上述p值小于 0.25 的单变量分析中选择显着的社会人口学特征和其他相关因素分别对每组进行复杂样本多变量逻辑回归，在这一步中p-value 设置为 0.05。从这一步得到粗模型。之后，将先前逻辑回归中的显着社会人口学特征和其他相关因素组合在一起，在多元逻辑回归下进行处理。逐步向后选择用于多元逻辑回归。因此，这为研究生成了调整后的模型。结果以优势比 (OR) 和 95% 置信区间 (CI) 表示，如果p值小于 0.05，则认为p值显着。

结果

该研究对学校和学生的回应率为 100%。女生占学生总数的57.3%，男生占42.7%。公立学校的学生占 51.6%，而私立学校的学生占 48.4%。参与研究的学生总数为 3387 人（表 1）。总体而言，78.2%的学生与父母同住，只有1.1%的学生就读于农村学校。平均每日津贴为 8.8 苏丹磅，95% CI (8.57–9.04)，标准误为 0.119。

曾经使用过无烟烟草 (toombak) 的人的总体流行率为 7.6%。在男学生中，患病率为11.0%，而在女学生中为5.0%。

只有城市、性别和家庭结构是与曾经使用无烟烟草的人相关的社会人口因素。关于其他决定因素；在家中接触二手烟、朋友吸烟、接受免费的无烟烟草、自我效能低以及不限制向未成年人出售烟草都与学生使用无烟烟草有关。居住在巴里市是曾经使用无烟烟草的决定因素（OR 1.58 CI 95% 1.11–2.25）（表 2）。男性也是一个重要的决定因素（OR 1.53 95% CI 1.03–2.28）。与父母一方或其他人同住是一个决定因素（OR 1.52 95% CI 1.03–2.23）。三年级是使用无烟烟草的决定因素；然而，经过调整后，结果却是微不足道。此外，在家中接触二手烟与使用无烟烟草有关（OR 1.60 95% CI 1.11–2.31）。吸烟的朋友也是无烟烟草使用的重要决定因素（OR 1.78 95% CI 1.22–2.60）。一个强有力的决定因素是低自我效能感（OR 7.47 95% CI 4.45–12.52）。接受免费无烟烟草也与学生使用无烟烟草有关（OR 2.12 95% CI 1.20–3.72）。没有限制向未成年人出售无烟烟草是与曾经使用无烟烟草相关的另一个因素（OR 1.

讨论

El-Amin 研究发现，2005 年曾使用过 toombak 的百分比为 8.1% [ 15 ]。这在 2014 年 GYTS 增加到 13.2% [ 7 ]。然而，它在 Almahdi 研究中下降到 10.9% [ 8 ]。此外，在本研究中进一步下降至 7.6%。目前的研究有近 99% 的学生来自城市学校。因此，这可能会影响本研究中使用 toombak 的流行率，因为无烟烟草的使用在农村学生中更为普遍 [ 20 ]。曾经使用过无烟烟草的学生比例在埃及占 11.2% [ 21 ]，在肯尼亚占 9%，在印度占 12.5%，在尼泊尔占 16.2%，在挪威占 11.9% [ 8]]。在拥有与苏丹类似的无烟烟草制品的所有国家中，苏丹的比率似乎最低。

根据这项研究，男性更有可能尝试过无烟烟草，并且具有统计学意义。苏丹的另一项研究报告了相同的结果，该研究报告称，过去和现在使用无烟烟草与在校学生中的男性性别有关 [ 15 ]。此外，在沙特阿拉伯，一项研究发现无烟烟草的使用者只有男性 [ 22 ]。尽管 toombak 价格实惠，并且可以秘密使用它，衣服上也没有一丝烟味，但在中东地区，女性通常会避免使用无烟烟草，因为它被社区标记为男性特征。一项针对瑞典青少年的研究也报告了类似的显着性别差异 [ 9]。然而，在南非的一项研究中，目前使用无烟烟草的人没有性别差异 [ 20 ]，因为南非的无烟烟草被认为是女性的烟草选择 [ 23 ]。

本研究表明，不与父母同住与使用 toombak 相关。这与一项针对美国九年级学生的研究相一致，该研究报告称，使用无烟烟草与与父母同住有关 [ 24 ]。在父母一方或双方缺席的情况下，难以提供持续的监督和纪律 [ 25 。 26 ]，这可能导致了烟草使用 [ 27 ]。似乎尝试使用烟草与不与父亲和母亲一起生活有关，但是，继续使用烟草的决定是由其他因素决定的 [ 24 ]。

在本研究中，年级水平与使用无烟烟草没有显着关系，而且，在本研究中使用过无烟烟草的人没有年龄差异。在刚果的一项研究中也注意到了类似的结果，该研究发现当前的无烟烟草使用与年龄之间没有显着关联 [ 28 ]。中学的年龄范围太窄，无法发现任何差异。如果将中学阶段的学生与小学阶段的学生进行比较，差异可能会很明显 [ 29]。因此，年级、年龄和 toombak 使用之间缺乏关联的结果可能是由于研究中的年龄范围很窄，14-18 岁。尽管如此，这项研究的发现可能是真实的。此外，本研究表明，城市和农村学校学生在使用无烟烟草方面没有显着差异。研究中缺乏关联可能是由于农村学生的代表性不足。研究结果并未显示公立学校和私立学校在使用过无烟烟草的人群中存在任何显着差异。烟草法规的严密性以及公立和私立学校学生的相似性可能会澄清这一点 [ 29 ]。

除烟草使用外，还有许多因素会影响学生的学业成绩，例如对学校和课堂环境的兴趣、父母的支持、过去的成就、学业动机 [ 30 ]。另一方面，除了学习成绩之外，还有多种因素决定了学生的烟草使用情况。因此，这可能解释了本研究中学习成绩与无烟烟草使用之间缺乏关联的原因。

这项研究表明，每日津贴与曾经使用过无烟烟草没有显着关联。在苏丹，无烟烟草在当地种植、制造和生产，因此价格便宜且负担得起。toombak 的廉价价格、烟草制品的低税收以及社会上无烟烟草使用的共享性质可能会减少无烟烟草使用与每日津贴之间的关联 [ 29 ]。

我们的研究表明，父母的教育水平与曾经使用过无烟烟草之间没有显着关联。这一发现与苏丹的另一项研究一致，该研究表明中学生父母的教育水平与是否使用无烟烟草之间缺乏关联 [ 8 ]。在苏丹社区，青少年使用烟草是不可接受的，无论他们的教育水平如何，父母都反对这种行为。

接触二手烟会增加对尼古丁的敏感性，并导致对尼古丁使用的渴望。此外，青少年接触二手烟使使用烟草的行为正常化，并对青少年使用烟草以适应周围环境施加社会压力 [ 31 。 32 ]。这些可能解释了在家吸二手烟与曾经使用无烟烟草之间的关联。

在当前的研究中，向未成年人出售烟草与尝试无烟烟草有关。尽管苏丹禁止向未成年人出售烟草，但许多青少年以为成年人购买烟草为借口成功购买了烟草。派未成年人为成年人购买烟草在非洲很普遍[ 33 ]。派未成年人为成年人购买烟草是尼日利亚和冈比亚开始使用烟草的一个风险因素 [ 33 。 34 ]。

在本研究中，推广无烟烟草与青少年曾使用无烟烟草有关。这一结果与刚果-布拉柴维尔的发现一致；当一项研究报告称，支持烟草广告与当前 12-17 岁学生使用无烟烟草有关 [ 28 ]。对 2003 年在四个国家进行的九项纵向研究的系统评价得出的结论是，接触烟草广告和促销会增加青少年使用烟草的可能性 [ 35 ]。然而，苏丹的一项研究表明，烟草广告与使用无烟烟草的意图之间没有显着关联 [ 8 ]。

反烟草广告可能会抵消支持烟草广告的影响，但结果尚未达到降低青少年烟草使用流行率的程度 [ 36 ]。此外，并非所有的反烟草广告活动都产生了预期的效果和影响。无效的禁烟广告可能对青少年的烟草预防没有影响，甚至可能产生意想不到的效果。这可能解释了这项研究中反烟草信息与使用无烟烟草之间缺乏关联的原因。

无法拒绝朋友提供的无烟烟草与本研究中青少年尝试无烟烟草有关。这与孟加拉国针对农村中学生的研究相一致，该研究确定了低自我效能与无烟烟草使用之间的关联 [ 37 ]。青少年的低自我效能感可能对烟草使用表现出良好的社会和情感认知 [ 38 ]。

苏丹的 El-Amin 研究以及这项研究都记录了父母吸烟与学生使用无烟烟草之间缺乏关联 [ 15 ]。父母使用的烟草类型对青少年使用的烟草产品有影响。这在来自苏丹和瑞典的研究中很明显 [ 15 。 39 ]。两项研究都表明，父母吸烟与青少年使用无烟烟草之间没有显着关联；然而，父母使用无烟烟草与目前青少年使用无烟烟草有关 [ 15 。 39]。此外，El-Amin 研究报告称，朋友之间吸烟与苏丹青少年使用无烟烟草呈正相关 [ 15 ]。在当前的研究中记录了相同的结果。青少年可能会模仿同龄人的行为；然而，在其他情况下，他们可能会选择具有相同行为的朋友 [ 40 ]。

在这项研究中，教师使用烟草与尝试无烟烟草的青少年无关。年龄较大的青少年可能不会将教师视为榜样；因此，他们可能不会复制和模仿教师的行为。另一方面，同龄人和朋友可能更有影响力 [ 41 ]。

优势和局限

当前研究的新颖之处在于它以高参与率解决了大样本量的无烟烟草问题。而且; 它解决了它与家庭结构、津贴、年级、学业成绩、学校地点和学校类型的关系。除了接触二手烟、向未成年人出售烟草、自我效能感低、支持和反烟草信息、朋友使用烟草、父母使用烟草和老师使用烟草。研究结果可以外推到整个州，甚至到苏丹。另一方面，该研究仅针对学生；因此，它不能推广到辍学。此外，农村学校学生的代表性不足可能会掩盖他们的特征和决定因素；因此，建议在这些学生中进一步研究。而且，解决父母使用无烟烟草和兄弟姐妹使用烟草的问题可能会增加无法从本研究中获得的更详细的信息。最后，这是一项横断面研究；因此，无法从本研究中获得因果关系。

结论

该研究可以通过确定使用无烟烟草的决定因素来帮助发现青少年的高风险群体。此外，它可以帮助设计和制定对抗决定性因素的预防计划。低自我效能感是青少年使用无烟烟草的最大决定因素，它使无烟烟草的使用量增加了七倍；因此，预防方案应针对并提高青少年的自我效能。应考虑推广无烟烟草和向未成年人销售烟草的影响，因为它指出执法不力、禁止烟草促销的有效性和对向未成年人销售烟草的限制。加强和加强禁止宣传烟草和限制向未成年人销售烟草的立法是烟草预防的基础。除了监测无烟烟草使用趋势外，还需要进一步研究农村学生和辍学情况。

数据和材料的可用性

支持本研究结果的数据可从苏丹卫生和教育部获得。然而，这些数据的可用性受到限制，这些数据是在当前研究的许可下使用的，因此不公开可用。然而，在合理要求并经苏丹卫生部和教育部许可后，作者可提供数据。